Tromboembolija pljučne arterije: vzroki, diagnoza, simptomi in zdravljenje

Pljučna embolija je huda oblika pljučne cirkulacije. Razvija se kot posledica embolizacije vej pljučne arterije s plinskim mehurjem ali kostnim moznikom, amniotsko tekočino, trombusom. In pljučne embolije (PE) - najpogostejša vrsta obstrukcije (60%) arterij, pljučnega obtoka, čeprav je v primerjavi z drugimi bolezni srca in ožilja so značilne nizke frekvence (približno 1 na 1000). Toda visoka smrtnost pred primarnim zdravniškim stikom in težave pri diagnostiki in zdravljenju povzročajo, da je ta bolezen izjemno nevarna za bolnika.

Kaj je PE

Tromboembolizem je oklepanje lumena krvne žile z krvnim strdkom, trombusom. In v primeru pljučne embolije, klinika, katere diagnoza in zdravljenje bo obravnavana v publikaciji, se ta blokada pojavi v arterijah majhnega obtoka. Trombus vstopi v pljučno arterijo skozi žile iz velikega kroga krvnega obtoka. Pri 95-98% masivne pljučne embolije velikih velikih oblike krvni strdek v venah nog ali medenice in le 2-3% - v venah zgornji polovici bazena naklona in vratnih ven. V primeru ponavljajočih se PE v številnih majhnih trombih v srcnih votlinah. Najpogosteje se to zgodi s atrijsko fibrilacijo ali s tromboendokarditisom pravega srca.

Tromboembolizem pljučne arterije je klinični sindrom, kompleks simptomov, ki nastanejo pri vstopu tromba v arterije majhnega obtočilnega sistema. To je izjemno smrtno nevarna bolezen, ki se nenadoma razvija in nadaljuje. Obstajajo ogromni, podrejeni in ponavljajoči se PE, pa tudi infarktna pljučnica - posledica aktivnega PE. V prvem primeru je trombus tako velik, da blokira pljučno arterijo bodisi na mestu njegove bifurkacije bodisi proksimalno.

Submassive pljučna embolija razvije zaradi zakrivanja pljučne arterije skupne, periodičnih in - kot posledica pogostega majhnih strdkov embolije, ki zajema lumen arterij majhnega premera. Klinična slika (v nadaljnjem besedilu: klinika) je v primeru masivne in podložne PE svetla in se razvija takoj, bolezen pa lahko povzroči nenadno smrt. Za ponavljajoče se PE je značilno postopno povečanje dispneja za nekaj dni in razvoj kašlja, včasih s kašljanjem majhne količine krvi.

Vzorec razvoja pljučne embolije

Za razvoj PE zadostuje, da ima vir tromboze v katerem koli delu venske poti velikega kroga ali v desnem srcu. Občasno se lahko trombi pri paradoksičnem gibanju skozi odprto ovalno okno interatrialnega prekata dobi od levega atrija. Potem je tudi pri levi strani endokarditisu mogoče PE, čeprav so takšne situacije izredno redke in se štejejo za casuistične. In da bi zagotovili nedvoumne informacije, ki ne povzročajo neskladij in ne zavajajo bolnika, se ta publikacija ne dotika paradoksnega gibanja trombov iz levega srca.

Ko v venah sistemski obtok ali odsekov srca tvorjen desnih gibljivega krvnega strdka, obstaja velika verjetnost vnosa v pljučni arteriji. Najpogostejši vir trombov so krčne žile spodnjih okončin in majhne medenice. V vensko ventilu zaradi krvnega zastoju postopoma oblikuje zidana trombus, ki je prvotno vezan na subendotelialnega sluznice veno. Kot del svoje rasti strdka loči in gre za pravo srce in pljuča, kjer povzroča pljučno embolijo ali njegovih podružnic.

Mehanizem razvoja PE

Trombus skozi desni atrij in desni prekat vstopi v deblo pljučne arterije. Pri tem draži receptorje, ki povzročajo pljučne-srčne reflekse: povečano srčno frekvenco, povečanje minutnega volumna kroženja. To pomeni, da signal o draženju pljučnih arterijskih receptorjev ustreza povečanju srčne aktivnosti, kar je potrebno za potiskanje tromba v ožje odseke arterijske postelje in za zmanjšanje posledic katastrofe. Ta kompleks motenj se že imenuje pljučna embolija, katere simptomi in resnost so linearno odvisni od velikosti tromba.

V določenem območju pljučnega bazena kljub poskusom kardiovaskularnega sistema, ki potiskajo trombo nadalje, je nujno zaljubljen. Posledično se takoj pojavi sistemski arteriolospazem, blokiran je pretok krvi v prizadetem območju pljuč. Z masivno PE je nemogoče potiskanje velikega tromba v majhno arterijo in zato se razvija popolna ovira.

Kot posledica blokiranega pretoka krvi v večjih regijah pljučnega obtoka, in s tem, da je na levi strani srca ne polnijo dotok krvi s kisikom - razvijanje propad sistemski obtok. Bolnik takoj izgubi zavest zaradi cerebralne hipoksije in šok izzvalo aritmiji aktivnost srca razvija ventrikularne prezgodnjih utripov ali ventrikularna fibrilacija se sproži.

Znaki masivne in podrejene embolije

Zgornji primer kaže na akutno pljučno embolijo pljučne arterije, pomoč, pri kateri je redko mogoče pomagati. Značilno je, da se podobne klinične situacije pojavijo pri post-operativnih ali dolgotrajno imobiliziranih bolnikih po prvem zvišanju. Navzven je videti takole: bolnik vstane, ker to pospešuje venski odtok iz spodnjih okončin in sprožil ločitev krvnega strdka. Na spodnji veni cavi se dvigne in povzroča tromboembolijo pljučne arterije.

Pacient vpije bolečino in šok, izgubi zavest in pade, se razvije fibrilacija komor, preneha dihanje in začne se klinična smrt. Praviloma je s PE zelo težko zatreti ventrikularno fibrilacijo, ker je povezana z miokardno hipoksijo. Njegova izločitev z ogromno embolijo je skoraj nemogoča, zaradi tega, kaj bi bolniku pomagala s popolno obstrukcijo, razvoj aritmije pa je nemogoč tudi z neposredno izpostavljeno diagnozo in začetkom zdravljenja. Poleg tega je stopnja aritmije tako visoka, da se klinična smrt razvije še preden ljudje v isti sobi s pacientom lahko zaprosijo za pomoč.

Vmesna pljučna embolija

V primeru subtotalnega PE je stopnja razvoja simptomov precej nižja, vendar to ne zmanjša tveganja za življenje. Tukaj je veja lobarinske arterije obturjena, zato je najprej manjša lezija. Pacient ne ostro izgubi zavesti in se aritmija nenadoma ne razvije. Vendar pa se zaradi razvoja refleksnih reakcij arteriolospazma in pojav simptomov šoka stanje bolnika močno poslabša, se razvije huda dispneja, povečuje pa se tudi resnost akutne srčne in dihalne odpovedi.

V odsotnosti zdravljenja pljučne embolije in nezmožnosti trombolize je verjetnost smrtonosnega izida 95-100%. Pacienti morajo pacientom razumeti, da takšni bolnik potrebuje nujno trombolitično terapijo, zato je nemogoče zamuditi zdravljenje z SMP. Za primerjavo, pri tromboembolizmu vej pljučne arterije, kjer so majhne kaliberne posode obturjene, lahko bolnik preživi brez zdravniške pomoči.

Preživeti je, ker ne govorimo o hitro okrevanju, temveč o preživetju s trenutnimi motnjami pri delu kardiovaskularnih in dihalnih sistemov. Resnost njegovega stanja se bo postopoma povečevala, ko se bo poslabšala dispneja, hemoptiza in razvoj infarkta-pljučnice. Če se pojavijo ti simptomi, se morate nemudoma obrniti v bolnišnico ali v rešilno vozilo.

Vzroki PE

Vsak pojav, ki povzroča razvoj tromboze spodnjih okončin in medenice, pa tudi nastajanje majhnih krvnih strdkov v desni atrij in desni atrioventrikularni ventila, lahko povzročijo pljučno embolijo. Vzroki za PE so naslednji:

• bolezen s krčnimi nogami s flebotrombozo, akutni tromboflebitis brez uporabe antikoagulantov;
• paroksizmalna ali stalna atrijska fibrilacija brez antikoagulantne terapije;
• infekcijski endokarditis pravega srca;
• podaljšana imobilizacija bolnika;
• travmatična kirurgija;
• dolgoročni oralni vnos peroralnih kontraceptivov;
• onkološka ledvična bolezen, metastaze vzdolž spodnje vene cave in ledvene vene, onkogematološke bolezni;
• hiperkoagulacija, trombofilija, DIC-sindrom;
• nedavni zlomi medenice ali cevastih kosti telesa;
• nosečnost in porod;
• debelost, metabolični sindrom, diabetes mellitus;
• kajenje, visok krvni tlak, neaktivnost.

Ti vzroki lahko povzročijo tromboembolijo pljučne arterije. Diagnoza in zdravljenje teh bolezni, pa tudi uporaba antikoagulantov, omogočata izključitev ali bistveno zmanjšanje tveganja za PE. Na primer, v standardih zdravljenja zlomov med rehabilitacijo po njihovi adheziji, pa tudi po operativnih operacijah in dostavi so vključeni antikoagulanti.

Ta zdravila so indicirana tudi pri atrijski fibrilaciji in infektivnem endokarditisu z vegetacijami na srčnih ventilih. Takšni pogoji pogosto povzročijo trombembolijo majhnih vej pljučne arterije, namesto masivnega in podrejenega PE. Vendar so to še vedno resne bolezni, ki zahtevajo zdravstveno oskrbo. Najbolj učinkovita zdravila za preprečevanje so novi peroralni antikoagulanti (PLA). Če jih želite sprejeti, nadzor INR ni potreben. Imajo tudi stalni antikoagulantni učinek, ki ni odvisen od prehrane, kot v primeru zdravila Warfarin.

Predšolska diagnostika

Ne glede na usposobljenost medicinskega osebja v masivni pljučni emboliji se lahko klinika, diagnoza in zdravljenje vgradijo v prvih 30 minutah, še posebej v primeru hitre aritmije in klinične smrti. Nato pacient hitro umre, čeprav diagnoza sama ne povzroča dvoma. Pogosto se na stopnji NSR odkrijejo PE, glavni diagnostični simptomi pa so:

• pritožbe o močno močnejših stiskanju in šivanju "bodala" bolečine v prsih, po kateri bolnik jokuje in včasih pade pod nezavestno;
• nenadno težko dihanje, hudo občutek pomanjkanja zraka in stiskanje v prsih;
• povečan srčni utrip z razvojem bolečine v srcu, nepravilnega srčnega utripa;
• nenaden pojav suhega kašlja najprej proti ozadju popolnega zdravja, nato pa s krvavim izpljunkom;
• močno razvita cianoza (modrikasto-cianotična barva) ustnic, siva (zemeljska) polt, otekanje vene vratu;
• zmanjšanje krvnega tlaka z močnim ali močnim zvišanjem krvnega tlaka s podložnim in ponavljajočim se PE, omedlevanjem ali nezavesti.

Glavni namen diagnoze s takšnimi simptomi je izključitev miokardnega infarkta. Če EKG ne kaže znakov transmuralnega infarkta, je treba z visoko stopnjo verjetnosti sedanje stanje obravnavati kot PE in zagotoviti ustrezno nujno nego. V PE, lahko označimo EKG: inverzijo T-valov in pojav Q-valov v III-vodi, videz S-vala v I vodilu. Eno izmed diagnostičnih meril je širitev valovanja P in rast njegove napetosti v začetnem segmentu. na so spremembe EKG tudi "volatile", ki se lahko spremenijo v kratkem časovnem obdobju, kar posredno potrjuje PE in zmanjšuje število zadovoljivih meril v korist miokardnega infarkta.

Pri ponavljajoči se trombemboliji pljučne arterije so simptomi, zdravljenje in diagnoza nekoliko drugačni, kar je povezano z veliko manjšo količino lezij. Na primer, če je masivna velikost PE trombov približno 8-10 mm, širino in od 5,6 do 20 cm, s ponavljajočim pljuč pogreša veliko majhnih kepe 1-3 mm. Zaradi te simptomatologije je veliko slabše in vključuje kratko silo blagih ali zmernih resnosti, kašelj, včasih z majhno količino krvi, hipertenzijo. Ti simptomi se nekaj časa povečujejo, simulirajo pljučnico ali progresivno angino pektoris, še posebej, če jih ne spremlja hemoptiza.

Predbolnišnično zdravljenje

zdravljenje zdravljenje s kisikom obsega 100% kisika, prednostno prezračevalne anestetično analgezije (fentanila ali morfin dovoljene neuroleptanalgesia), nefrakcioniranega heparina antikoagulantno terapijo 5.000-10.000 ie, tromboliza "streptokinazo 250 000ED" s predhodno dajanje "prednizolon 90 mg."

Poleg tega zdravljenja pljučne embolije je potrebna infuzijska terapija in kompenzacija obstoječih motenj: defibrilacija z ustrezno aritmijo in kardiotonskimi zdravili s hipotenzijo. To zdravljenje je zelo učinkovito, vendar ne pomaga popolnoma raztapljati trombo - potrebuje hospitalizacijo v enoti za intenzivno nego.

Pomembno je razumeti, da stroški napake na predpogojni stopnji morda niso odločilnega pomena glede na prognozo bolnika. Na primer, v primeru sprememb EKG, ki so značilne za srčni napad na ozadje razvoja PE, so prikazane tudi anestezija drog in antikoagulantna terapija s podobnimi zdravili. Škoda lahko povzroči samo imenovanje nitratov, kar bo pospešilo padec krvnega tlaka.

Pacient in osebje NSR se morata tudi spomniti, da z miokardnim infarktom z nizkim krvnim tlakom (manj kot 100 50 mmHg) ali sumom na PE, nitrati ni mogoče sprejeti. Tako je pomoč bolniku s PE skoraj enaka kot pri miokardnem infarktu z odpovedjo levega prekata na ozadju hipotenzije. To pomeni, da ima uslužbenec s pomembno tržno močjo dodaten čas za diagnosticiranje v ozadju učinkovite učinkovite obdelave PE.

Diagnoza pljučne embolije v bolnišnici

Diagnoza in zdravljenje pljučnega tromboembolizma na bolnišničnem stadiju je učinkovitejša kot v bolnišnici. Deloma je to zgolj statistični zaključek, ker zaradi velikega tromboembolizma pogosto sploh ne pridejo v bolnišnico zaradi visoke prehospitalne smrtnosti. In v primeru podrejene pljučne embolije, infarkta-pljučnice in ponavljajočega tromboembolizma pljučne arterije, bolezen "daje čas" za kvalitativno diagnozo in zdravljenje. Ugotovljeni simptomi so podobni tistim, ki so se zgodili med diagnozo na predbolniškem stadiju.

Izključitev infarkta EKG in pojav znakov preobremenitve desnega srca takoj usmeri zdravnika proti PE. Za potrditev diagnoze se izvaja radiografija, laboratorijska študija v nujnih primerih: kvantitativna analiza za D-dimere, troponin T, KFK-MB, mioglobin. Pri PE so D-dimeri znatno povečani pri normalnem indeksu troponina (označevalec miokardnega infarkta).

Zlati standard za diagnozo PE je redko dostopna metoda angiopulmonografije ali perfuzije. On lahko zanesljivo potrdi ali zavrača diagnozo tromboembolizma, vendar takšna študija v večini bolnišnic ni mogoča, ali zaradi resnosti stanja bolnik umre pred tem. Pomoč pri diagnozi je zagotovljena tudi z ehokardiografijo, ultrazvokom spodnjih udov venih, doplerografijo. Intraoperativno lahko izvedemo desno atrijsko kateterizacijo in določanje tlaka, kar potrjuje pljučno hipertenzijo.

Bolnišnična terapija

Bolnišnično zdravljenje PE zahteva skrbno spremljanje bolnikovega stanja v enoti za intenzivno nego. Po potrditvi diagnoze je treba začeti trombolitično zdravljenje s tkivnimi proaktivatorji plazminogena - "Tenteplase" ali "Alteplase". To so nova trombolitična zdravila, katerih glavna prednost je odsotnost fragmentacije trombov. Lizirajo so, kot da so v plasti, za razliko od Streptokinaze.

Trombolitična terapija (TLT) je namenjena raztapljanju trombusa, če je mogoče. Vendar pa lahko nezmožnost za TLB je treba opraviti kirurški tromboekstraktsiya - težko operacijo pacientov v avtonomni obtoku, na katerega naj se zatekla k le v primerih, ko je bolnik prepričan, da umre brez posredovanja.

Pomembno je poudariti, da v takšni situaciji, ki je tako priljubljena pri populaciji SND, ni "pomožnega krepitve zdravljenja". Pomembno je, da se ne posegate v osebje in izvajate zdravniška priporočila. Tromboembolija pljučne arterije je bolezen, ki je bila do nedavnega v primeru podložne ali masivne embolije vedno smrtonosna in neozdravljiva.

Vsi ukrepi v času zdravljenja so zdaj usmerjeni v učinkovito trombolizo in intenzivno terapijo: ustrezno zdravljenje s kisikom, kardiotonska podpora, infuzijska terapija, parenteralna prehrana. Mimogrede, PE je bolezen, kjer je vsak sestanek dobesedno "napisan v krvi" zaradi prejšnje popolne smrtnosti. Zato je treba čim prej izbrisati morebitne poskuse pacienta in njegovih sorodnikov ter nemotivirane prenose iz oddelkov in zdravstvenih ustanov na vztrajanje.