Medicinska kartica bolnišnice: obrazec. Prijava bolnikove zdravstvene kartice

Število zdravniških dokumentov, ki jih trenutno uporabljajo zdravniki, je zelo veliko. Hkrati je eno osrednjih krajev zasedeno z zdravstveno kartico stalnega pacienta. Ta dokument ima uveljavljeno obliko, vendar se lahko razlikuje po nepomembnih podrobnostih, odvisno od specifičnega centra in njegovega osredotočenja.

Kateri oddelki so v zdravstveni kartoteki?

Na svoji sprednji strani je kraj za navedbo imena, imena in patronike bolnika, imena oddelka in številke sobe, končne diagnoze ter datumov sprejema in izpuščanja.

Za naslovna stran sledi upravnemu delu. Tam so navedene vse možne zahteve bolnika. Gre za njegov priimek, ime in pokroviteljstvo, kraj registracije, številka potnega lista, oblika zdravljenja (proračunska ali plačana), organizacija, ki je bolnika poslala v bolnišnico.

Diagnosti

Po splošnih informacijah o bolniku se medicinski diagram bolnišničnega bolnika nadaljuje s listom, na katerem je označena diagnoza. Ko pacient vstopi v oddelek za sprejem, je v tem poglavju prikazana diagnoza referenčne organizacije. Treba je opozoriti, da to ni vedno resnično. Potem je prostor za klinično diagnozo. Ta del izpolni zdravnik iz oddelka za profil, kjer se bolnik zdravi. Ta razdelek je treba izdati v 3 dneh (to je čas, ki ga zdravnik da določiti vzrok bolezni). Za njim je posebna oblika, ki označuje končno diagnozo, to je tisto, s katero je bolnik izpraznjen. Morda je nekaj kliničnih razlik. Tukaj ni vneseno samo ime same patologije, ampak tudi njegova koda, določena v skladu s klasifikacijo ICD-10.

Dinamično spremljanje

To ne zaključi medicinske karte bolnišnice. Vzorec katere koli zdravstvene anamneze vključuje informacije o stanju bolnikovega stanja. Za to sta dva posebna področja. Zdravstveni diagram bolnišničnega bolnika vsebuje prostor za podatke podrobnega pregleda s strani zdravnika sprejemnega oddelka. Druga izmed njih je "Primarni pregled, ki ga opravi zdravnik". Hkrati pa se lahko slednji opravi neodvisno skupaj z vodjo oddelka ali skupaj z zdravniki drugačnega profila.

Nadalje, medicinski diagram bolnišničnega bolnika vključuje oddelek, ki je potreben, da zdravniku omogoči zgodovino informacije o rednih pregledih pacienta. Ta del je namenjen zdravniku, da lahko opazuje klinični potek te ali tiste patologije. Zaradi tega grafika se olajša kontinuiteta med zdravstvenimi delavci. Na primer, zgodi se, da pacient najprej vodi en zdravnik, nato pa gre za drugega strokovnjaka. Brez informacij, ki bi pokazale, kaj se je zgodilo s pacientom, bo novi zdravnik težko usmerjati v smislu zdravljenja.

Poleg tega oblika medicinskega načrta bolnišničnega bolnika vključuje oddelek, ki je potreben za vpis evidenc s strani zdravstvenih svetovalcev.

Diagnostični odsek

Vključuje kakršenkoli medicinski diagram nepremičnih bolnikov. Oblika s prejetimi analizami in tudi rezultati instrumentalnih raziskav bodo zdravniku čim prej pomagali usmerjati in vzpostaviti edino pravo diagnozo.

Na teh straneh lahko zdravnik primerja vse potrebne kazalnike, na podlagi katerih se sumi na določeno patologijo. Ta del se lahko dopolni z rezultati novih študij s časom.

Epicrisis

Registracija zdravstvene kartice mirujočega bolnika se nadaljuje s pisanjem episkrizije. Ta del je nekakšen kratek povzetek iz vseh drugih delov zgodovine medicine. Tukaj zdravnik prikazuje vse najpomembnejše podatke o začetnem stanju bolnika, ugotovljeni diagnozi, rezultatih laboratorijskih testov in instrumentalnih študijah ter obsegu in učinkovitosti zdravljenja. Običajno na epicrizi se konča nalaganje zdravstvenega zapisa stacionarnega bolnika.

Izvleček

Ko oseba opravi celoten potek zdravljenja v bolnišnici, je odpuščen iz oddelka. Obenem dokument, ki potrjuje njegovo bivanje v bolnišnici, se izda že ex-pacientu. V mnogih pogledih je podobna episkrizi. Ta izvleček je potreben za osebo, ker potrjuje dejstvo, da je zdravnik ugotovil eno ali drugo diagnozo. Treba ga je pripisati polikliniko v kraju stalnega prebivališča. To je potrebno, da zdravnik, ki se zdravi z ambulantno osebo, da ima popolne informacije o patologiji, ki je prisotna pri njegovem bolniku. Poleg tega so lahko potrebni izpisi iz bolnišnice, če mora oseba registrirati invalidsko skupino prek MEDN.

Končno pacient potrebuje izvleček. Dejstvo je, da so njegove končne točke "priporočila". Tam zdravnik navaja vse, kar mora bolnik storiti, da postopek okrevanja poteka tako hitro in brez ponovitve. Skladnost s priporočili je pomemben predpogoj za preprečevanje napredovanja že obstoječe kronične bolezni in zmanjšanje verjetnosti akutne patologije.

Za kaj je zgodovina bolezni?

Najprej je pravni dokument, ki je lahko eden od ključnih dokumentov v postopku reševanja določenih sporov. Če ima pacient pritožbo pri svojem zdravniku ali nasprotno, ima zdravstveno osebje pritožbo glede osebe, ki se bolnišnično zdravi v svoji ustanovi, potem je vsa pozornost ponovno opozorjena na zdravstveno anamnezo.

Druga pomembna naloga vsake medicinske karte stacionarnega bolnika je komunikacija med zdravniki različnih institucij. Vprašanje je, da je izvleček izdelan na podlagi zdravstvene anamneze. V bolnišničnih diagnozah sta ugotovljeni vsi rezultati laboratorijskih in instrumentalnih študij v bolnišnici. V primeru, da oseba opravi izpust na ambulanto, ima njegov zdravnik popolnejše informacije o njem.

Trenutno se razvijajo novi pristopi k prenosu bolnišničnega izpusta v ambulantno mrežo, da se poveča komunikacija med zdravstvenimi ustanovami. Najprej in predvsem govorimo o računalniških tehnologijah, ki vam omogočajo prenos velikega števila informacij prek interneta. Ta metoda je zelo priročna, vendar zahteva razvoj resne programske opreme za olajšanje iskanja poliklinike, ki ji je dodeljena oseba, ter popolno zaščito prenesenih podatkov iz nepooblaščen dostop od tretjih oseb.