Medicinska dokumentacija. Polnjenje in skladiščenje

Da zdravstvene ustanove vključujejo javne bolnišnice in poliklinike, pisarne v šolah in vrtce, zasebne klinike, porodniške domove, ambulante. Vsaka institucija je dolžna voditi evidenco o anketah, medicinskih ukrepih, sanitarnih in preventivnih ukrepih. Poleg tega zdravstveni zapisi vključujejo računovodske in poročevalske obrazce. Združene dokumente določi Ministrstvo za zdravje Ruske federacije. Če posamezna zdravstvena ustanova zahteva svojo lastno medicinsko dokumentacijo, ga zdravnik odobri.

V enotnih oblikah je navedena vrsta posameznega dokumenta, oblika in pogoji shranjevanja. Izpolnjeni poročevalski obrazci morajo biti pravilni, zanesljivi, pravočasni, z največjo popolnostjo. Standardizirana oblika primarna dokumentacija na nosilcu papirja omogoča nadaljnjo obdelavo v elektronski obliki, računovodstvu in analizi. To je pomembno za načrtovanje dejavnosti, analiziranje dela osebja, ocenjevanje delovne obremenitve zdravstvenih ustanov, učinkovitost njihovih dejavnosti, zagotavljanje statističnih podatkov regulativnim organom.

Dokumentacija se vodi v skladu z zakonom o medicinska skrivnost. Informacije v njem ni dovoljeno razkriti tretjim osebam na enak način, kot jim ni dovoljeno prenašati takih dokumentov kdorkoli. Seveda so v nekaterih primerih možne izjeme:

1. Na zahtevo se lahko pacientu pošljejo kopije zahtevanih obrazcev, ne pa tudi izvirnikov.
2. S privolitvijo osebe se lahko podatki iz njegovih dokumentov prenesejo na publikacije, raziskave in usposabljanje.
3. Če državljan ne more sprejeti odločitve zaradi zdravstveni status, je dovoljeno brez njegovega soglasja, da zagotovi informacije samo za namen zdravljenja.
4. Prenos informacij tretje osebe so lahko tudi v primerih, kjer obstaja nevarnost velikega širjenja nalezljivih bolezni ali zastrupitve.
5. Soglasje manjšega pacienta o prenosu podatkov staršem ali skrbnikom za nadaljnjo obravnavo ni potrebno.
6. Pri izvajanju sodni postopek zdravstvene zapise se lahko posredujejo na zahtevo pristojnih organov.

Pogojno je, da je vsa medicinska dokumentacija razdeljena na več vrst:

1. Dokumenti, ki opisujejo bolnikovo stanje, diagnozo, zdravniške sestanke v opazovanem obdobju v eni od zdravstvenih ustanov. Primeri vključujejo "ambulantno ali bolnišnično kartico", "zgodovina rojstva", "posameznikova kartica noseče ženske".
2. Dokumenti, ki zagotavljajo komunikacijo med različnimi zdravstvenimi ustanovami Praviloma vsebujejo informacije o trenutnem statusu bolnika in potrebi po sprejetju določenih ukrepov (na primer "Izvleček iz zdravstvene kartice").
3. Dokumenti, ki odražajo delo zdravstvenega osebja neposredno ("Journal of Procedural Accounting", "Journal of Medical Records").

Prav tako je mogoče razdeliti vse dokumente, odvisno od institucij in strokovnjakov, ki jih uporabljajo. To vključuje, na primer, dokumentacijo logopeda, ginekologa, institucij forenzične medicine, reševalne postaje zdravstvena oskrba in druge.