Ohranjanje zdravstvenih kartotek in zapisov: pravila in zahteve

Zdravljenje računovodska in poročevalska dokumentacija

Splošne informacije

Zdravstvene zapise je treba razumeti kot sistem praznih oblik. Namenjeni so beleženju rezultatov diagnostičnih, terapevtskih, sanitarno-higienskih, preventivnih in drugih ukrepov. Zdravstveni zapisi Uporablja se tudi pri analizi in sintezi informacij.

Obrazec

Zvezna uredba "o vzdrževanju zdravstvenih zapisov" določa posebna pravila za obrazce, ki se uporabljajo v zdravstvenih zavodih. Večina podatkov se zabeleži v različnih dokumentih. Na primer, to je lahko zgodovina primera, rezultat študije, recept, napotitev na diagnozo ali terapijo in tako naprej. Vzdrževanje medicinske računovodske in poročevalske dokumentacije vključuje izpolnjevanje določenih delov, pripravo tabel, grafikonov in drugih stvari. Strokovnjaki morajo biti sposobni izpolniti standardne obrazce.

Osnovne informacije

Vzdrževanje zdravstvenih računovodskih in poročevalskih dokumentov se izvaja z namenom zbiranja in nato povzemanja takih informacij kot:

• Potni list in demografske informacije. Vključuje informacije o imenu. pacienta, leta in kraja rojstva, sorodnikov, posebnih dejavnosti.
• Informacije o funkciji in strukturi zdravstvenih ustanov. Odražajo posebnosti dejavnosti organizacije. Na primer, lahko gre za podatke o možnosti vodenja v določeni instituciji instrumentalne ali laboratorijske diagnostike.
• Statistične in upravljavske informacije. Je podlaga za naknadno štetje državne statistike, pa tudi parametre, ki značilno vplivajo na dejavnost zdravnikov, oddelkov in institucij na splošno. Ti podatki vključujejo na primer točnost diagnoze v skladu s klasifikatorjem WHO, dolžino bolniškega bivanja pri zdravljenju, raven obnove pacientovega delovanja in tako naprej.
• Načrtovani kazalniki. Ti vključujejo podatke o računovodskih in gospodarskih dejavnostih institucij.

Združevanje informacij

V vseh istih vrstah zavodov se vzdržuje primarna medicinska dokumentacija, ki je določena s seznamom, ki označuje vrsto dokumenta (oblika, časopis itd.), Obliko in čas skladiščenja. Vzorci obrazcev za prijavo in pravila za njihovo dokončanje so v albumu, ki ga je odobrilo Ministrstvo za zdravje. Obstajajo določena pravila za vzdrževanje primarnih zdravstvenih kartotek. Zagotavljajo poenotenje vrednostnih papirjev. Obstoječe oblike upravljanja z medicinskimi zapisi olajšajo obdelavo informacij. Odobreno s strani Ministrstva za zdravje, so standardni obrazci prilagojeni za mehanizirano analizo z uporabo računalnikov.

Ohranjanje zdravstvenih zapisov in poročil: glavne naloge

Obrazci, izpolnjeni v skladu s standardi, odražajo obseg in naravo dejavnosti institucij. Vzdrževanje zdravstvenih kartotek v polikliniki je na primer nujno za nadaljnje načrtovanje dejavnosti za izboljšanje zdravstvenega stanja in pomoč državljanom. Poleg tega se zdravstvenim organom na različnih ravneh zagotovijo statistični podatki. Ob upoštevanju pravil primarne medicinske dokumentacije strokovnjaki prispevajo k oblikovanju ustreznega vrednotenje učinkovitosti dejavnosti institucij na splošno.

Osnovni standardi za polnjenje

Med najpomembnejše zahteve, ki veljajo za dokumentacijo, vključujejo:

• Pravočasnost in popolnost zapisov.
• Medicinska pismenost.
• Zanesljivost.

Zdravstveni zapisi so dokumenti, ki imajo le uradni namen. V zvezi s tem mora biti na voljo tistim, ki ga uporabljajo na poklicni ravni.

Kartica bolnika

Šteje se, da je glavni zdravstveni dokument. Zemljevid je določen za vsakega obiskovalca. Narava patologije, pogostost in trajanje obiskov, diagnoza, predpisana terapija ne vplivajo na zahteve za vodenje zdravstvenih kartotek. Praviloma je kartica izpolnjena ob vsakem obisku zdravnika. Specialista daje informacije o pritožbah bolnika, diagnosticiranih, predpisanih zdravilih, potek terapije in njene učinkovitosti.

Posebnosti zemljevida

Norme za dokončanje tega dokumenta in drugi vrednostni papirji zdravstvene ustanove so določeni v posebnem nalogu Ministrstva za zdravje iz leta 2004. Zlasti so strokovnjaki naročeni, da podatke o kartici izdajajo tako začasno kot trajno. Slednji vključujejo več elementov, ki jih je treba izpolniti. Najprej so to osebni podatki bolnika. Prav tako je treba sestaviti tabelo prečiščenih diagnoz. Na pokrovu kartice. Informacije o invalidnosti in druge hude patologije se prav tako imenujejo trajne informacije. In končno, število postavk, ki jih je treba izpolniti, vključujejo rezultate načrtovanih inšpekcijskih pregledov. Za vsakega bolnika v bolnišnici in za bolnišnično službo se vzpostavi ločena kartica. Med evakuacijo se napolni poseben vzorec.

Napišite epicrisis

Vzdrževanje zdravstvenih kartotek v ambulanti predpostavlja ne le zbiranje informacij neposredno v ustanovi, ki jo je obiskal bolnik. Kartica tudi beleži podatke o zdravljenju, ki je potekala izven nje. V ta namen, izpust epicrisis. Če je bila oseba v bolnišnici že nekaj časa zdravljena, je bila njegova kartica seveda v tem času v zavodu, v kateri je vpisan. Ker so pravila zdravstvene dokumentacije dolžna v njej vključiti vse podatke v zvezi z zdravjem državljana, se izda izvleček iz njegove zgodovine. Epicrisis izpusta se prilepi na zemljevid.

Zdravstveni zapisi v bolnišnici

Poleg drugih dokumentov, ki jih določi Ministrstvo za zdravje, se v tej instituciji izpolni poseben obrazec. To je oblika 027 / y. Zamenjuje epicrisis. Izpolnjen obrazec 027 / y se izda neposredno v bolnišnici. Ta pomoč se uporablja tudi v primerih, ko je treba podatke v eni kartici dopolniti z informacijami drugega. Takšne razmere se pojavijo zlasti, kadar pacient obišče več institucij hkrati. Ker pravila medicinske dokumentacije vedno zavezujejo pacienta k kartici, ki ni predmet odstranitve iz bolnišnice ali poliklinike, potem se v tem primeru oblikujejo le nekaj.

Značilnosti polnjenja

Pravzaprav je epicrisis izpusta, kot je obrazec 027 / y, kratka zgodovina medicine. Izda se po razrešnici institucije. Pravzaprav se torej dokument imenuje - razrešnica. Odraža rezultate zdravljenja. Tukaj je treba reči, da je ta dokument načeloma nekakšna episkrizija v najširšem pomenu besede. Slednji deluje kot zaključek, določena sodba glede vzrokov patologije, proces in narava terapije, spremembe bolnikovega stanja, izid zdravljenja in tako naprej.

Poizvedbe

Ti dokumenti imajo lastne posebnosti. Iz drugih dokumentov se razlikujejo v usmerjenosti in direktni komunikaciji neposredno z bolniki. Slednje je posledica dejstva, da so formalizirani za prenos na pacienta za predstavitev na kraju povpraševanja. V najbolj podrobni obliki je pomoč opisna. Vendar v praksi ni tako veliko. Običajno imajo sklicevanja zmanjšano obliko. Eden izmed najbolj presenetljivih primerov je zgoraj omenjena episkrizija. Ali pomoč v vrtcu ali šoli.

Pogoste napake pri polnjenju

Med najpogostejšimi kršitvami dokumentacije v instituciji so:

• Odsotnost utemeljitev za hospitalizacijo, klinične in predhodne diagnoze.
• Pomanjkljivosti v opisu pritožb, objektivnih preiskav, anamneze.
• Odsotnost razlogov za kakršne koli posege.
• Nepravilna registracija zapisov predpisanih zdravil.
• Pomanjkanje zavesti o pacientu in njegovo prostovoljno soglasje za posredovanje.
• Nizka informativenost epikriz, evidenca svetovalcev, dnevnikov.
• Odsotnost indikacij o rezultatih terapevtskih ukrepov.
• Ne uvod v dokument o času pregleda bolnika s strani zdravnika ali svetovalca, kakor tudi podatke o izvajanju kirurškega posega.
• Formalna narava informacij, nečitljivost in malomarnost polnjenja, prelomna kronologija pri predstavitvi informacij. Odsotnost podpisa zdravnika ali vodje oddelka.
• Odsotnost podatkov o dinamičnem spremljanju bolnika in epicrisis.

Treba je opozoriti, da veliko strokovnih dokumentov, ki zahtevajo veliko opisnih dokumentov, zlasti epicrisis izpustov ali zgodovino zdravja, zahtevajo znatne napore. Kljub temu pa je nemogoče storiti brez postopka za njihovo polnjenje.

Na koncu

Zakonodaja, ki ureja sistem zdravstvenega varstva, se nenehno izboljšuje. Upoštevajo se mednarodni standardi, sprejete so nove norme glede izpolnjevanja in vodenja računovodskih in poročevalskih dokumentov v institucijah. Na ravni vlade je naloga zagotoviti zaposlencem najučinkovitejše orodje za zbiranje in povzemanje podatkov. Hkrati država postavlja cilj, da olajša delo zdravnika in ustvari pogoje, pod katerimi izvrševanje ustreznih dokumentov ne bo posegalo v njegovo glavno dejavnost, temveč bo prispevalo k temu. Pristojno vodenje zdravstvenih kartotek je danes najpomembnejši državni in družbeni pomen.