Korak epicrisis: primer pisanja

V Rusiji je bil pojem "epicrisis" poznan v 18. stoletju. Zgodovina (Iz grškega sodbe, odločitev.) - zdravniško mnenje: na bolnikovo zdravje, simptomi bolezni, njenih vzrokih, diagnozi, prve pomoči in njenih rezultatih. Epicrisis je obvezen dokument o obtoku poslovnih medicinskih dokumentov, o čemer bo obravnavano v tem članku, kjer bodo upoštevane njegove vrste, pogoji, sestava in predloge.

Vrste epicriz

Mnenje o rezultatih zdravljenja se izvede, ko se je bolnik vrnil ali je bil odveden domov, da bi se ozdravil, ta epicrizma se imenuje - izpust. Nudi priporočila za nadaljnje upravljanje bolnika. Na umrlega bolnika je sestavljena post mortem epicriz, v kateri se vzpostavi vzrok smrti. V določenih časovnih razmikih med boleznijo, ponavadi enkrat na vsakih 10-14 dni, nastane dodatna episkrizija, ki se je imenovala episkrizna faza.

Zgodovina primerov se izvaja vsak dan. Na tretji dan bolezni ali če je bolnik v bolnišnici že več kot deset dni, ali pa je treba prenesti na drugega zdravnika, napolnjena z zgodovino mejnik primera, ki opisuje stanje bolnika, namen diagnostičnih medicinskih ukrepov. Opis se lahko razlikujejo glede na to, kaj spremljanje je napolnjena, od bolnikovega resnosti bolezni, nameščeni ali ne diagnosticirana.

Pogoji

• Če diagnoza ni narejena, potem v epikriziji razpravljamo o domnevni diagnozi, diagnostičnih ukrepih za potrditev.
• Če je diagnoza že ugotovljena, je opisana stopnja bolezni, njegova napoved. Opisane so pritožbe bolnikov, laboratorijske in instrumentalne študije.
• V prihodnosti epilepsija epitopije opisuje učinkovitost zdravljenja, odmerek bistvenih zdravil in uvedbo sprememb v terapiji. Določena je nadaljnja taktika zdravljenja bolnika.
• V primeru hude bolezni je ta dokument pripravljen pogosteje po potrebi.

Osnovno

Dejansko epicrisis povzema preteklo stopnjo bolezni in predlaga nadaljnje ukrepe. Epicrisis je priložnost za izmenjavo informacij o pacientu med zdravstvenimi ustanovami. Še posebej strogo spremljamo prenos bolnikov s tuberkulozo, onkologijo, duševnimi boleznimi, spolno prenosljivimi boleznimi, kardiovaskularnimi boleznimi.

Primer:

Tako je napolnjena epicrizna faza - primer pisanja.

20.03.11. Bolniku CDA, star šest let, je bil prebivališče diagnoza ciroze jeter. V Moskvo so ga poslali na Oddelek za gastroenterologijo OCST, kjer diagnoza ni bila potrjena, portalska vena, splenomegalna transformacija je bila razkrita. Preusmerjen je bil na Ministrstvo za kmetijstvo št. 2 OVTS za dodaten pregled in zdravljenje. V oddelek sem vstopil 05.03.11. Stanje zmerne resnosti. Aktivna, jetra ni očitna, vranica +6 cm. urina je normalna, en. kri - Nv - 112, jezero. - 3,4, er. - 4.2, tr. - 70, formula je normalna. B x krvi - vsi kazalniki so normalni. UZGD: jetra brez večjih strukturnih sprememb, stene portalu bazena gosto 108h60 mm, proliferacijo vezivnega tkiva, pankreasa: 16h15h18 mm, vranica se poveča, 124h46 mm. Transformacija portalske vene. FGDS: v c 3 in n 3 žile v jedilniku 4 so določene: 3,3,5,6 mm cianotične barve, napete, z več vozlišči, s prehodom v lok želodca. Zaključek: IV. Gastroduodenitis. CT angiografija: vrhunska mezenterična vena 8 mm, razširitev intrahepatičnih žolčnih kanalov na 5 in 10 mm. Diagnoza je potrjena.

16.03.11. Izvedena je bila operacija "Pregled leve veje portalske vene. Oblikovanje spleno-ledvične anastomoze ob strani. Prelomanje leve gonadalne vene. " Pooperativno obdobje je zapletla pravokotna spodnja leva pljučnica. Antibakterijsko je bila izvedena infuzijska terapija. P / o nadzor (3. dan): An. urina - norma, kri: HB - 118, zalivanje. - 7,6, er. - 4.4, tr. - 160, formula je normalna. R x krvi: beljakovine - 62 g / l (normalno 60) 35 albumina (stopnja 35 g / l), bilirubin 18,9 (norma 14 mikromol / liter), ALT - 63 (stopnja do 45 IU / l), so drugi kazalniki normalni.

Načrtovano je odstraniti šive 9-10 dan po operaciji, da bi izdelali EGF. S pozitivno dinamiko se pripravite na izpust.

Epicrisis (primer zgoraj) dispanzer pacient

To je bil primer epske krize pacienta, ki leži v bolnišnici. Toda še vedno je episkriza dispanzerja. Ta epikriz je potreben za spremljanje učinkovitosti zdravniškega pregleda. Zdravstveni pregled je potreben za krepitev zdravja prebivalstva in njeno večjo učinkovitost. Klinični pregled, da se kot zdrave osebe: nosečnice, otroci, študentje, delavci podjetja z nevarnimi delovnimi pogoji, osebe v tesnem stiku s prebivalstvom (delavcev živilske industrije, zdravstvenih delavcev, itd), pa tudi trpijo zaradi kakršne koli bolezni.

Faze kliničnega pregleda

• Zdravniški pregled vključuje 3 stopnje.
• Je obvezen redni inšpekcijski pregledi v podjetjih ali ambulanta preiskav (otroci, študenti), da bi ocenila zdravstveno stanje, da se opredelijo čim prej nobenih bolezenskih procesov.
• Nenehno spremljajo ljudi, ki so bili sprejeti za registracijo v obliki disfunkcije. Trajanje opazovanja je odvisno od narave bolezni in se giblje od enega meseca do konca bolnikovega življenja.
• Analiza dispanzerjev. Ob koncu vsakega leta zdravnik, ki se zdravi, napolni epicrizno stopnjo na bolniku. Izdelana je v dveh izvodih: ena v ambulantna kartica pacienta in drugega - v posebni obliki, ki se posreduje statističnemu uradu za centralizirano obdelavo podatkov o zdravniškem pregledu, kjer je podana ocena njegove učinkovitosti.

Predloga

To je tisto, kar bi morala biti faza epicrisis: predlogo, v kateri so predmeti, kot so:

• Priimek, ime, pokroviteljstvo, datum rojstva, koliko polnih let, kraj bivanja.
• Razporejena utemeljena diagnoza.
• Pritožbe pacienta.
• Anamneza bolezni.
• Bolnikovo začetno stanje.
• Laboratorijske in druge študije.
• Posvetovanja strokovnjakov.
• Kakšno zdravljenje je bilo izvedeno. Ali je bila bolezen preprečena. Če so bile izvedene kakršne koli operacije, je potek operacije opisan, namesto anesteziranega, potek razvoja bolezni. Kako se je spremenilo zdravstveno stanje pacienta, se je število poslabšanj zmanjšalo ali povečalo, kako se je spremenilo število dni nezmožnosti za delo.
• Izvaja se ocena dobrega počutja (izboljšanje, poslabšanje, brez sprememb).

Epicrisis je dana za podpis vodji ambulante.

Zaključek

Vsako leto mora zdravnik pregledati vse otroke, v 1 letu pa 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 in 17 let opraviti poglobljen zdravniški pregled. Pri starosti 18 let je stopnja epicrisis sestavljena, ko se odrasel človek prenese iz otroške poliklinike na odraslega.

Tako se za vsako osebo pripravi etapska epicrizija, ki se začne s svojim rojstvom in je obvezen dokument katere koli osebe, v medicini pa je enačen s potnim listom. Pregleduje zgodovino bolezni, s katerimi pacient išče zdravniško pomoč.

Treba je povedati, da se epic kriza imenuje "kartica" v ljudeh, to je bilo ime, s katerim so se vsi soočili.